本人(或本公司)XXXX于X年X月X日至X年X月X日期间向X人(X公司)购买XXXXXX,所涉总货款为XXXX元,已支付X元,还欠XX元,本人承诺于X年X月X日前还清货款,特立此据,以资证明。
欠款人:
年 月 日
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